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先天性疾病赔不赔

  寿险赔付中常见的争议焦点就是"先天性疾病赔不赔?"投保人和保险公司的立场往往都很极端,前者认为"先天性疾病自己也未必知晓,既然不是恶意隐瞒,保险公司就应100%赔付",后者认为"绝大部分寿险合同都载明先天性疾病不赔,白纸黑字,保险公司理所应当100%拒赔。"其实,针对成人和新生儿的保险条款解释这个问题时多有不同,现实的案例也并不这么绝对。

  成人篇

  针对成人的保险条款,几乎都会有"先天性疾病不赔"的除外责任,其具体定义为被保险人一出生时就具有的疾病(病症或体征),即因人的遗传物质(包括染色体以及位于其中的基因)发生了对人体有害的改变而引起的,或因母亲怀孕期间受到内外环境的作用,使胎儿局部体细胞发育不正常,导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或功能上呈现异常。

  值得留意的是,保险公司采取了概括而不是列举的方法,也就是说并没有详细说明哪些疾病、哪些情况属于先天性疾病,这就为一些赔付争议埋下了伏笔,以下三个案例的结果就多有不同。

  案例一:

  1996年,在校学生小左被要求交保险费25元,其中学生10元,附加疾病险15元。但交完钱没几天,小左就因先天性疾病入院。其后左父向保险公司提出报销医药费,保险公司则找出一份"学生平安附加疾病保险"条款,上面确实有先天性疾病属除外责任的条款。双方无法达成一致,于是寻求法律途径解决。

  法院则认为,《保险法》规定,保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力。而保险公司在委托学校为学生办理"学生平安附加疾病保险"业务时,恰恰没有尽到告知义务,因此该除外责任的规定属无效条款。法院最后判决,保险公司于判决生效后10日内,给付原告赔偿。

  先天性疾病赔不赔案例二:

  2000年,谢女士购买了某保险公司及附加。5年后,谢女士被诊断为"右侧鞍旁海绵状血管瘤"。当她到保险公司要求理赔的时候,保险公司却以先天性疾病属于责任免除范围为由拒绝赔偿,并以一篇学术讨论性文章,作为证明该疾病属于先天性的依据。

  谢女士不服,认为任何一种疾病的发生都有先天性的因素在其中,而且投保时她并没有被要求体检,这应视为保险公司认同谢女士为健康体质,符合购买保险条件。

  据了解,此案最终通过调解达成了一致,但具体的细节并不清楚。

  案例三:

  何女士2002年购买了某保险公司的,但当2006年患有卵巢囊肿的她向保险公司索赔时却遭到了拒绝。保险公司的理由是,被保人因先天性疾病住院是免除条款,而何女士所患的纵膈子宫是一种先天性良性疾病,自然不属于理赔范围。

  何女士则认为,其先天性疾病与卵巢囊肿并不直接联系,比如说某人有一天肚子痛去医院检查才发现患有胃癌,不能说某人因为先看肚子痛,就可理解为治胃癌是为了治肚子痛,所以不给予理赔,这个解释不通。保险公司随即提出酌情补偿2000元,何女士则并不满意。评点:

  先天性疾病引发的保险案例确实多有不同。案例一中的小左的遭遇对很多购买团险的人具有启发意义,也就是说,只要能够证明保险公司并没有履行对除外责任的告知义务,即便保险条款有"先天性疾病不赔"这一条,投保人还是有可能依法获得理赔的。

  但是对于生活中购买寿险的市民,大都走的是营销员代理渠道,在投保书、《服务确认表》上签名后,先天性疾病赔不赔再要举证员当时未尽到告知义务,基本上都不太现实。一旦发生赔付争议,保险公司和投保人可能都需进行举证。在没有统一定义的前提下,谁能找出更权威的论据证明所罹患疾病的性质,可能对最终的法院判决产生影响。

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